CORSO DI LAUREA IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA

IL CANCRO DELLA MAMMELLA: DIAGNOSI E CURA

Relatore: Prof. Giuseppe Guglielmi                       

Laureanda: TSRM Cusenza Brigida

INTRODUZIONE

La patologia maligna della mammella è ormai divenuta una problematica sociale che coinvolge diversi ambiti della medicina.

Un tassello importante ai fini della diagnosi precoce è rivestito dall’imaging radiologico.

Accanto alle ormai convalidate tecniche di ecografia e mammografia, che insieme all’esame clinico sono divenute punti cardine del percorso diagnostico del carcinoma mammario, spicca una metodica relativamente nuova: la Risonanza Magnetica.

Scopo del nostro lavoro è stato quello di vedere l’importanza che ogni studio di imaging apporta alla diagnosi precoce del tumore alla mammella.

Ai principi del ‘900 si riteneva che il cancro della mammella fosse una malattia a carattere prevalentemente distrettuale che solo nella fasi avanzate della malattia diventava “generale” per diffusione periferica delle metastasi.

Negli ultimi decenni, invece, di pari passo con i grandi progressi che sono stati fatti nel campo della diagnostica strumentale, si è andata sempre più affermando l’ipotesi che il cancro è una malattia “generale” fin dal suo esordio in quanto precocemente capace di produrre micro metastasi.

Di conseguenza, in presenza di malattia già estesa, non ha più senso un intervento solo distrettuale, peraltro gravemente mutilante, mentre appare giustificata una operazione di risanamento che si limiti ad asportare il tumore localmente associata ed integrata da adeguate terapie capaci di combattere le metastasi sistematiche.

Questo nostro lavoro vuole sensibilizzare al massimo la donna nella capacità di capire quanto possa essere indispensabile una precoce diagnosi affinché la possibilità di cura e quindi di sopravvivenza sia bene impressa nella loro mente.


CAPITOLO PRIMO

ANATOMIA DELLA MAMMELLA

La regione mammaria comprende la parte della parete toracica anteriore che viene occupata dalla ghiandola mammaria.

La mammella risulta sospesa alla parete toracica anteriore e topograficamente, il suo limite superiore corrisponde alla II costa ed il suo limite inferiore al solco sottomammario che generalmente corrisponde alla VI-VII costa; il limite mediale è rappresentato dalla linea margino-sternale ed il limite laterale corrisponde all’ascellare media ed al bordo laterale del latissimus dorsi.

La mammella è un annesso cutaneo in cui si distinguono una parte ghiandolare costituita da 15-20 lobi formati da una parte secernente ed una escretrice (dotti galattofori),  una certa quantità di grasso che le conferisce la caratteristica forma di una mezza sfera ed un rivestimento cutaneo.

Nella regione centrale è presente una formazione circolare, l’areola, che contiene alcune ghiandole sebacee dette di Montgomery ed una formazione cribrata, il capezzolo, alla cui sommità si apprezzano 10-12 orifizi che sono gli sbocchi dei dotti galattofori.

La mammella, con il suo complesso areola-capezzolo,  poggia in particolare su due strutture muscolari,  una più esterna: Muscolo grande pettorale ed una profonda: Muscolo piccolo pettorale.


CAPITOLO SECONDO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Il carcinoma mammario viene suddiviso in “non invasivo o in situ” ed invasivo.

Il carcinoma in situ comprende:

  • carcinoma duttale in situ
  • carcinoma globulare in situ.

Il carcinoma duttale in situ è rappresentato da una popolazione di cellule maligne ancora contenute all’interno di un dotto e circondate da membrana basale, senza possibilità di metastatizzare.

Il carcinoma globulare in situ è costituito da una proliferazione di cellule rotondeggianti, scarsamente coese tra loro, con nuclei di forma regolare e piccoli nucleoli, all’interno di dotti o duttali terminali.

Tale carcinoma è solo raramente associato a calcificazioni e non si presenta come massa.

Il carcinoma invasivo comprende:

- carcinoma duttale (non altrimenti specificato)

- carcinoma globulare

- carcinoma midollare

- carcinoma colloide

- carcinoma tubulare

- carcinoma papillifero.

Tra tutti i suddetti quello più frequente è il “carcinoma duttale invasivo non altrimenti specificato”.

Esso rappresenta il 70-80% di tutti i carcinomi mammari riconoscibili a particolari sottotipi.

Microscopicamente è caratterizzato da un nodulo di 1-2 cm di diametro, di consistenza dura per l’aumento di stroma fibroso e denso che il tumore stesso produce, pertanto si forma il carcinoma scirroso.

Proprio per la sua evoluzione in tumore infiltrante alla palpazione è fisso alla parete toracica, oppure provoca un infossamento della cute sovrastante o retrazione del capezzolo.

Al centro della lesione ci sono piccole aree puntiformi o striature di necrosi e focolaio calcifico.


 

CAPITOLO TERZO

INCIDENZA  ED EPIDEMIOLOGIA

Il carcinoma mammario è una delle neoplasie più diffuse nel mondo, in prevalenza nel sesso femminile.

In Italia si stima un’incidenza pari a circa 33.000 nuovi casi/anno.

L’incidenza inoltre è maggiore nei paesi Nord Americani e dell’Europa Nord Occidentale, mentre decresce nelle donne di razza nera ed orientale.

L’incidenza del carcinoma mammario tende ad aumentare rapidamente con l’età, raggiungendo il picco massimo intorno al 50° anno; da questo punto in poi l’incremento dell’incidenza è assai meno pronunciato.

Globalmente il carcinoma mammario è la prima causa di morte per tumore nella donna; inoltre, al di sotto dei 55 anni è la prima causa di morte in senso assoluto mentre, al di sopra di tale età, è preceduto solo dalle malattie cardiovascolari.


CAPITOLO QUARTO

EZIOLOGIA E PATOGENESI

I fattori eziologici del carcinoma mammario sono in gran parte sconosciuti.

Le grandi differenze internazionali di incidenza e la loro evoluzione nel tempo, in particolare l’incremento che si registra nei soggetti che migrano da zone a bassa incidenza a zone ad alta incidenza, suggeriscono l’esistenza di fattori eziologici ambientali e quindi, come tali, potenzialmente prevenibili.

I fattori di rischio possono essere raggruppati in:

a) Fattori genetici.

E’ noto da tempo che la presenza di un familiare di I grado ammalato di carcinoma della mammella comporti un rischio di sviluppare la malattia circa doppio rispetto alla popolazione generale.

Il rischio aumenta ancora di più in presenza di due familiari di I grado ammalatisi entro i 45 anni di età.

b) Fattori riproduttivi.

Si annoverano:

- l’età della prima gravidanza ( il rischio aumenta se la prima gravidanza avviene dopo i 30 anni );

- numero di gravidanze a termine;

- le interruzioni di gravidanza;

- l’allattamento.

c) Fattori ormonali.

Gli ormoni sessuali giocano un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione del carcinoma mammario.

d) Fattori ambientali.

Da studi fatti si ha la constatazione come i tassi di incidenza del cancro mammario negli USA ed in altri Paesi Occidentali siano stati da 4 a 7 volte maggiori che nei Paesi non occidentali.

Rientrano tra i fattori ambientali anche le radiazioni ionizzanti usate nei protocolli di radioterapia (linfoma di Hodgkin).

Va sottolineato l’effetto cancerogeno delle radiazioni ionizzanti che è direttamente legato non solo alla dose cumulativa, ma anche all’età in cui ci si espone: l’effetto è massimo prima dei 20 anni, diminuisce progressivamente tra i 20 e i 40, per poi diventare quasi trascurabile.

Lo screening mammografico utilizza basse dosi di radiazioni per cui quest’indagine non è connessa all’aumento del rischio di neoplasia.


CAPITOLO QUINTO

ITER DIAGNOSTICO

Si struttura nei seguenti esami :

- ECOGRAFIA

- MAMMOGRAFIA

- AGOASPIRAZIONE

- RISONANZA MAGNETICA

- TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI

   POSITRONI

ECOGRAFIA

E’ un valido strumento di supporto all’esame clinico e alla mammografia.

Trova applicazione nelle giovani donne e nella diagnosi di lesioni benigne della mammella permettendo di:

a) differenziare le lesioni solide da quelle cistiche e contenuto liquido;

b) analizzare la parete interna della cisti;

c) classificare i noduli solidi in base alla loro morfologia, ecostruttura,

compressibilità e mobilità.

   L’indagine viene eseguita utilizzando un’apparecchiatura dedicata, l’ecotomografo.

La paziente si dispone in posizione supina su un lettino da visita, con il torace

scoperto.

Il medico che segue l’esame versa sulla parte da esaminare una piccola quantità di gel acquoso, che ha lo scopo di favorire il passaggio degli ultrasuoni della sonda utilizzata per l’esame della mammella.

Nel corso dell’indagine vengono acquisite delle immagini che hanno lo scopo di documentare l’avvenuta effettuazione dell’esame.

E’ opportuno eseguire l’ecografia in tutte le pazienti, anche se asintomatiche, come complemento diagnostico di una mammografia in cui sia stata evidenziata una lesione o comunque un’alterazione della struttura ghiandolare.

      L’indagine ecografica rappresenta una metodica di prima scelta anche per la rivalutazione delle dimensioni di un tumore dopo chemioterapia neoadiuvante e per confermare la diagnosi e valutare l’evoluzione di una flogosi o di un’alterazione post-traumatica.

Rappresenta, inoltre, una guida per il prelievo bioptico e per il posizionamento di reperi per la localizzazione preoperatoria di lesioni non palpabili.

 

MAMMOGRAFIA

Dopo i 35 anni di età, la mammografia è l’approccio diagnostico di prima istanza nella donna che all’esame clinico abbia presentato noduli sospetti o comunque neoformazioni di dubbia origine.

La mammografia è un’indagine radiologica che consente uno studio molto accurato delle mammelle, in grado di evidenziare modificazioni del tessuto mammario anche di dimensioni millimetriche, in stadi così iniziali da non essere ancora palpabili.

Associata all’esame clinico è molto affidabile per la diagnosi precoce del tumore al seno, quando la neoplasia è ancora in fase “preinvasiva” e quindi più facilmente curabile.

Per effettuare l’esame si impiega un’apparecchiatura radiologica specifica: il mammografo.

I requisiti per ottenere una mammografia di elevata qualità sono:

- elevato contrasto;

- buona risoluzione spaziale;

- ottimale penetrazione del fascio radiante;

- contenimento della dose;

- posizionamento.

Dopo che la paziente ha denudato la parte toracica viene fatta avvicinare al mammografo sul  cui supporto verrà appoggiato un seno alla volta e verrà fatta un’adeguata compressione in modo tale da ridurre il più possibile lo spessore della mammella.

I vantaggi di una buona compressione sono:

- riduzione della radiazione diffusa, con notevole miglioramento del contrasto;

- distensione della mammella, con una miglior rappresentazione delle immagini prive di sovrapposizioni;

- riduzione della sfumatura geometrica, con una miglior riduzione della distanza oggetto-pellicola;

- riduzione sfumatura da movimento;

- riduzione dose assorbita, grazie al minor spessore e, dunque ad una minor esposizione;

- maggiore uniformità dell’annerimento della pellicola.

Le proiezioni standard usate per lo studio della completa visualizzazione della ghiandola mammaria, sono:

- proiezione cranio-caudale;

- proiezione medio-laterale o latero-mediale;

- proiezione obliqua.

Perché una mammografia dia più informazioni possibili devono essere rispettati dei

criteri di correttezza, quali:

- corpo ghiandolare al centro del radiogramma;

- dimostrazione dello spazio retro-mammario;

- inclusione del muscolo pettorale;

- capezzolo in asse;

- simmetria;

- assenza di pieghe ed artefatti;

- annerimento omogeneo.

Esistono due tipi di mammografia:

Mammografia analogica: in cui un’immagine viene impressa su lastre come quelle delle normali radiografie.

Mammografia digitale: l’immagine, invece di essere stampata su lastre, è trasmessa direttamente al computer in tempo reale.

 

RISONANZA MAGNETICA ( RM )

Riveste un ruolo significativo in ambito senologico ed è in grado di fornire prestazioni non uguagliabili dalla mammografia e dalla ecografia in alcune specifiche situazioni.

L’indagine RM del seno deve soddisfare requisiti precisi:

  • breve tempo nell’esecuzione dell’esame;
  • indagine simultanea dei seni;
  • immobilizzazione della paziente;
  • alta accuratezza diagnostica.
  • I requisiti tecnici fondamentali sono rappresentati da alcune caratteristiche del tomografo, dall’impiego di bobine di superficie “dedicate”, dall’uso di determinate sequenze, da software di elaborazione delle immagini, dalla risoluzione di immagini, da artefatti.

La M-RM può essere effettuata su tutti i tomografi adibiti all’imaging clinico del corpo con una intensità del campo magnetico compresa tra 1 1 1,5 Tesla purchè forniti di gradient ripidi e rapidi.

     Attualmente la bobina più utilizzata e diffusa è la doppia o bilaterale, sincrona, phased array multicanale con dimezzamento del tempo di esame per un aumento della risoluzione spaziale.

La bobina doppia, dedicata, con supporto separato per la testa, è dotata di un alloggiamento per entrambe le mammelle e di un dispositivo trasmittente-ricevente; per ridurre gli artefatti da movimento sono disponibili diversi sistemi di immobilizzazione delle mammelle.

L’esame di M-RM consta di tre fasi:

  • studio morfologico senza somministrazione di      

m.d.c. ;

    - studio dinamico con somministrazione di m.d.c. ;

    - post-processing delle immagini.

Lo studio morfologico ha lo scopo di definire la sede, la forma, i margini, il contenuto solido o liquido di una lesione, i rapporti con le strutture circostanti.

Lo studio dinamico deve essere sempre eseguito dopo lo studio morfologico.

Fornisce informazioni utili per la diagnosi differenziale tra lesione benigna e lesione maligna sulla base del comportamento vascolare del m.d.c.

Per lo studio dinamico sono necessarie sequenze di acquisizione rapida, non superiori a 60 sec.

Importante è la valutazione dopo 120 sec. Dalla somministrazione di m.d.c. perché evidenzia un differente comportamento dell’enhancement contrastografico tra lesione benigna e maligna e mostra il picco massimi della lesione.

Il post-processing consiste nella elaborazione delle immagini acquisite ed è fondamentale per la individuazione e la tipizzazione delle lesioni mammarie.

I programmi di post-processing impiegati sono:

- sottrazione di immagine;

- analisi semiquantitativa;

- Maximal Intensity Projection (MIP);

- Multi-Planar Reformatting (MPR).

Poichè la RM evidenzia anche piccoli focolai tumorali intorno al tumore principale, fornendo informazioni indispensabili per decidere il tipo di intervento,è ormai diventata una metodica di indagine fondamentale da eseguire.

 La RM è una metodica innocua, in quanto non utilizza radiazioni ionizzanti;      fornisce immagine dettagliate non solo sul piano trasversale del corpo ma anche su altri piani dello spazio (sagittale e frontale).

 

AGOBIOPSIA

La biopsia della mammella consiste nel prelievo di alcune cellule o di un frammento di tessuto per l’analisi anatomopatologica del materiale prelevato.

Esistono diversi tipi di biopsia a secondo del tipo di ago che viene utilizzato per effettuare il prelievo.

Il più semplice è l’agoaspirato, cioè il prelievo di alcune cellule della zona sospetta mediante ago sottile il cosiddetto prelievo citologico.

L’agoaspirato viene eseguito anche sotto guida ecografia.

 

TOMOGRAFIA ad EMISSIONE di POSITRONI (PET)

La tomografia ad emissione di positroni (PET) è una tecnica di medicina nucleare che permette di localizzare con precisione, all’interno del distretto in esame, una sostanza marcata con radioisotopo che emette positroni, sostanza precedentemente somministrata al paziente.

La PET riesce a riconoscere le cellule che si dividono rapidamente (come cellule tumorali) nel contesto di altre cellule a basso indice proliferativi (le cellule normali).

Utilizza l’FDG2-(18F) fluorodesossi-D-Glc.

Visualizza il tumore per effetto della iperattività gli cotica delle cellule neoplastiche e può fornire utili ragguagli nella stadiazione preoperatoria del carcinoma mammario potendo esplorare con la scansione whole-body tutte le regioni del corpo.


CAPITOLO SESTO

TERAPIA E CURA

Esistono diverse modalità di trattamento chirurgico del carcinoma mammario.

Ciascun caso è differente dagli altri, per cui ogni trattamento viene adattato alle necessità della singola paziente.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico è la rimozione di tutte le cellule maligne, ciò può essere ottenuto mediante chirurgia conservativa o effettuando la mastectomia.

Nella chirurgia conservativa si effettua l’asportazione del tumore (tumorectomia) o la quadrantectomia (asportazione radicale della parte malata e parziale del tessuto sano circostante).

La mastectomia consiste, invece, nella rimozione dell’intera mammella.

I fattori che determinano la scelta più adatta al caso specifico includono:

- le dimensioni e la sede del tumore;

- il numero di noduli mammari;

- le dimensioni della mammella.

Nella maggior parte dei casi, dopo l’intervento chirurgico, si rende necessario effettuare una terapia adiuvante il cui obiettivo è quello di eliminare cellule tumorali metastatizzate tale da ridurre il rischio di recidiva del cancro.

Altra metodica di cura è la radioterapia che utilizza raggi X ad elevata energia per colpire le cellule tumorali.

La radioterapia è sempre indicata se la paziente è stata sottoposta a chirurgia conservativa della mammella.

Talvolta si raccomanda un ciclo di radioterapia anche dopo mastectomia: allorquando l’esame istologico deponga per un tipo di tumore con alto rischio di recidiva a livello della parete toracica.


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